青少年近视防控大使报名表

亲爱的防控大使，您好！

以下问题宗旨在了解您对本次活动的参与意向，现场将有行业专家科普护眼知识，为青少年用眼问题进行答疑，同时也备好了多重周边礼物，请您抽出2分钟时间，我们会根据您的珍贵反馈，为大家准备更合适的分享内容。

1* 您是否确定携孩子共同参与本次近视防控大使活动？

是

不确定

2* 您的姓名？

3* 您的性别？

男

女

4* 孩子的姓名？

5* 孩子的性别？

男

女

6* 孩子的年龄

岁

7* 孩子的近视程度是？

视力良好，暂未出现近视问题

200度以内

200-300度

300-600度

600度以上

8* 关于孩子用眼问题，目前最困扰您的是什么？（可多选）

视力逐渐下降

出现散光等症状

担心戴眼镜会加剧近视问题

担心错过最佳矫治时间

正确护眼习惯尚未养成

缺乏科学防控手段

无困扰

9* 您为孩子配置过哪些品类的护眼/近视防控产品？（可多选）

暂未配置过

护眼灯

防蓝光镜

近视治疗仪

角膜塑形镜（OK镜）

电子视觉训练仪

其它

10* 您在为孩子购买护眼产品时，最关注的问题是什么？（可多选）

品牌形象好，有专业背书

产品价格是否合理

产品实用性强

产品安全性强

产品外观设计好看

其它

11* 您的手机号码是？

***我们充分尊重您的个人隐私，您提交的全部答案将受到严格保密。

活动时间：2025年1月18日

活动地址：武汉市硚口区越秀财富中心